Nootrooppien ja kognitiivisen parantamisen ymmärtäminen: Globaali opas

Nykypäivän nopeatempoisessa maailmassa kognitiivisen toimintakyvyn parantaminen on kasvava trendi. Opiskelijoista, jotka tavoittelevat akateemista menestystä, ammattilaisiin, jotka hakevat kilpailuetua, ja yksilöihin, jotka haluavat ylläpitää henkistä terävyyttään ikääntyessään, halu optimoida aivokapasiteettia on laajalle levinnyt. Tämä on johtanut lisääntyneeseen kiinnostukseen nootrooppeja kohtaan, aineita, joiden väitetään parantavan kognitiivisia toimintoja, kuten muistia, keskittymiskykyä, luovuutta ja motivaatiota.

Mitä nootroopit ovat?

Termin "nootrooppi" loi vuonna 1972 romanialainen psykologi ja kemisti Corneliu Giurgea, joka määritteli ne aineiksi, jotka parantavat oppimista ja muistia, suojaavat aivoja vaurioilta ja joilla on vähän sivuvaikutuksia. Nykyaikainen käsitys nootroopeista kattaa kuitenkin laajemman joukon yhdisteitä, mukaan lukien lääkkeet, lisäravinteet ja jopa elämäntapojen käytännöt, joiden kaikkien uskotaan vaikuttavan myönteisesti kognitiiviseen suorituskykyyn.

On tärkeää erottaa erityyppiset nootroopit:

• Farmaseuttiset nootroopit: Nämä ovat reseptilääkkeitä, jotka on erityisesti suunniteltu hoitamaan kognitiivisia heikentymiä, kuten Alzheimerin tautiin tai ADHD:hen liittyviä. Esimerkkejä ovat pirasetaami, modafiniili ja metyylifenidaatti (Ritalin). Nämä aineet vaativat usein tiukkaa lääketieteellistä valvontaa.
• Luonnolliset nootroopit: Nämä ovat luonnossa esiintyviä aineita, jotka on usein peräisin kasveista, yrteistä tai sienistä ja joiden uskotaan omaavan kognitiivisia parantavia ominaisuuksia. Esimerkkejä ovat kofeiini, L-teaniini, bacopa monnieri ja siiliorakas (lion's mane mushroom).
• Synteettiset nootroopit: Nämä ovat ihmisen valmistamia yhdisteitä, jotka on suunniteltu jäljittelemään tai tehostamaan luonnollisten nootrooppien vaikutuksia. Anirasetaami, oksirasetaami ja fenyylipirasetaami ovat esimerkkejä.
• Lisäravinteet & Vitamiinit: Jotkin vitamiinit ja lisäravinteet, kuten B12-vitamiini, D-vitamiini, omega-3-rasvahapot ja kreatiini, yhdistetään myös parantuneeseen kognitiiviseen toimintaan.

Miten nootroopit toimivat: Mekanismien ymmärtäminen

Nootrooppien uskotaan vaikuttavan eri mekanismien kautta, mukaan lukien:

• Välittäjäaineiden modulaatio: Monet nootroopit vaikuttavat välittäjäaineiden, kuten asetyylikoliinin, dopamiinin, serotoniinin ja noradrenaliinin tasoihin, joilla on ratkaiseva rooli oppimisessa, muistissa ja tarkkaavaisuudessa. Esimerkiksi koliinilisät voivat nostaa asetyylikoliinitasoja, kun taas L-tyrosiini voi auttaa dopamiinin tuotannossa.
• Aivojen verenkierron lisääminen: Jotkin nootroopit parantavat verenkiertoa aivoihin, toimittaen enemmän happea ja ravinteita hermosoluille. Tämä voi tehostaa hermosolujen toimintaa ja energiantuotantoa. Ginkgo biloba on tunnettu potentiaalistaan parantaa verenkiertoa.
• Hermostosolujen suojaus: Tietyillä nootroopeilla on antioksidanttisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia, jotka suojaavat aivosoluja hapetusstressin ja tulehduksen aiheuttamilta vaurioilta. Kurkumiini, jota löytyy kurkumasta, on voimakas antioksidantti, jolla on potentiaalisia hermostoa suojaavia vaikutuksia.
• Synaptisen plastisuuden tehostaminen: Nootroopit voivat edistää synaptista plastisuutta, aivojen kykyä muodostaa uusia yhteyksiä ja vahvistaa olemassa olevia. Tämä on välttämätöntä oppimiselle ja muistin muodostumiselle. Aivoperäisellä neurotrofisella tekijällä (BDNF) on merkittävä rooli synaptisessa plastisuudessa, ja jotkin nootroopit voivat epäsuorasti vaikuttaa BDNF-tasoihin.
• Energia-aineenvaihdunnan optimointi: Nootroopit voivat tehostaa mitokondrioiden toimintaa, aivosolujen voimalaitoksia, mikä johtaa lisääntyneeseen energiantuotantoon ja parantuneeseen kognitiiviseen suorituskykyyn. Koentsyymi Q10 (CoQ10) on esimerkki lisäravinteesta, joka tukee mitokondrioiden toimintaa.

Nootrooppien mahdolliset hyödyt

Nootrooppien mahdolliset hyödyt ovat moninaisia ja riippuvat tietystä aineesta ja yksilöstä. Yleisesti raportoituja hyötyjä ovat:

• Parantunut muisti: Tehostunut muistin palautus ja säilyminen.
• Tehostunut keskittyminen ja keskittymiskyky: Lisääntynyt kyky pysyä tehtävässä ja suodattaa häiriötekijöitä.
• Lisääntynyt motivaatio: Korkeampi into ja innostus tavoitteiden saavuttamiseen.
• Parantunut mieliala: Ahdistuksen väheneminen ja parantunut hyvinvoinnin tunne.
• Tehostunut luovuus: Lisääntynyt kyky tuottaa uusia ideoita ja ratkaisuja.
• Lisääntynyt oppimiskyky: Uuden tiedon ja taitojen nopeampi omaksuminen.
• Hermostosolujen suojaus: Suoja ikään liittyvää kognitiivista heikkenemistä vastaan.

Nootrooppien riskit ja sivuvaikutukset

Vaikka nootrooppeja markkinoidaan usein turvallisina ja tehokkaina kognitiivisina tehostajina, on tärkeää olla tietoinen mahdollisista riskeistä ja sivuvaikutuksista.

• Sivuvaikutukset: Yleisiä sivuvaikutuksia ovat päänsärky, pahoinvointi, unettomuus, ahdistus ja ruoansulatusongelmat. Sivuvaikutusten vakavuus ja todennäköisyys vaihtelevat nootroopin ja yksilön mukaan.
• Lääkeinteraktiot: Nootroopit voivat olla yhteisvaikutuksessa muiden lääkkeiden kanssa, mikä voi johtaa haitallisiin vaikutuksiin. On välttämätöntä neuvotella terveydenhuollon ammattilaisen kanssa ennen nootrooppien käyttöä, varsinkin jos käytät jo reseptilääkkeitä.
• Toleranssi ja riippuvuus: Jotkin nootroopit voivat johtaa toleranssiin, jolloin samojen vaikutusten saavuttamiseksi tarvitaan suurempia annoksia. Riippuvuus, vaikkakin harvinaisempaa, on myös mahdollista tietyillä aineilla.
• Laadunvalvontaongelmat: Nootrooppimarkkinat ovat suurelta osin sääntelemättömiä, mikä tarkoittaa, että tuotteiden laatu ja puhtaus voivat vaihdella merkittävästi. Jotkin lisäravinteet voivat sisältää vääriä annoksia tai epäpuhtauksia. Osta aina luotettavilta myyjiltä ja etsi kolmannen osapuolen testausta.
• Pitkäaikaistutkimusten puute: Monien nootrooppien pitkäaikaisvaikutuksia ei ole tutkittu laajasti. Näiden aineiden käytön pitkän aikavälin seurauksia ei täysin ymmärretä.
• Eettiset näkökohdat: Nootrooppien käyttö herättää eettisiä kysymyksiä, erityisesti kilpailuympäristöissä. Huolta aiheuttavat oikeudenmukaisuus ja mahdollinen paine käyttää kognitiivisia tehostajia.

Suositut nootroopit: Tarkempi katsaus

Tässä on tarkempi katsaus joihinkin suosituimmista nootroopeista:

Luonnolliset nootroopit

• Kofeiini: Laajalti käytetty stimulantti, jota löytyy kahvista, teestä ja energiajuomista. Kofeiini voi parantaa valppautta, keskittymistä ja energiatasoja. Liiallinen kulutus voi kuitenkin johtaa ahdistukseen, unettomuuteen ja riippuvuuteen. Kofeiinin vaikutus voi vaihdella huomattavasti yksilöiden välillä; jotkut ovat erittäin herkkiä ja toisilla vaikutus on vähäinen. Kahvikulttuuri on maailmanlaajuinen ilmiö, johon liittyy erilaisia valmistusmenetelmiä ja sosiaalisia rituaaleja eri maissa.
• L-teaniini: Aminohappo, jota löytyy pääasiassa teestä. L-teaniini edistää rentoutumista aiheuttamatta uneliaisuutta ja voi tehostaa keskittymiskykyä yhdessä kofeiinin kanssa. Se on tunnettu rauhoittavasta vaikutuksestaan ja kyvystään vähentää ahdistusta. L-teaniinin ja kofeiinin yhdistelmä on suosittu opiskelijoiden ja ammattilaisten keskuudessa, jotka pyrkivät parantamaan tuottavuuttaan.
• Bacopa Monnieri: Perinteisessä ayurvedisessa lääketieteessä käytetty yrtti. Bacopa monnierin uskotaan parantavan muistia, oppimista ja kognitiivista toimintaa, erityisesti pitkäaikaisessa käytössä. Tutkimukset viittaavat siihen, että se voi parantaa muistin palautusta ja vähentää ahdistusta. Se vaatii jatkuvaa käyttöä useiden viikkojen tai kuukausien ajan havaittavien vaikutusten saavuttamiseksi.
• Siiliorakas (Lion's Mane Mushroom): Lääkinnällinen sieni, jonka uskotaan stimuloivan hermokasvutekijää (NGF), proteiinia, joka edistää hermosolujen kasvua ja selviytymistä. Siiliorakkaan uskotaan parantavan kognitiivista toimintaa, muistia ja mielialaa. Tutkimukset viittaavat siihen, että sillä voi olla hermostoa suojaavia hyötyjä ja se voisi mahdollisesti auttaa sairauksissa, kuten Alzheimerin taudissa.
• Ginkgo Biloba: Perinteisessä kiinalaisessa lääketieteessä käytetty yrtti. Ginkgo biloban uskotaan parantavan verenkiertoa aivoihin, mikä voi tehostaa kognitiivista toimintaa ja muistia. Sillä on myös antioksidanttisia ominaisuuksia. Tutkimukset viittaavat siihen, että se voi olla hyödyllinen vanhempien aikuisten kognitiivisen toiminnan parantamisessa.
• Kreatiini: Aminohappo, jota esiintyy luonnostaan lihassoluissa. Kreatiinia käytetään yleisesti lisäravinteena parantamaan urheilusuoritusta, mutta sen on myös osoitettu tehostavan kognitiivista toimintaa, erityisesti muisti- ja päättelykykyä. Se hyödyttää pääasiassa kognitiivista suorituskykyä tehtävissä, jotka vaativat lyhytkestoista muistia ja nopeaa prosessointia.
• Omega-3-rasvahapot: Välttämättömiä rasvoja, joita löytyy kalaöljystä ja muista lähteistä. Omega-3-rasvahapot ovat ratkaisevan tärkeitä aivojen terveydelle ja toiminnalle. Niiden uskotaan parantavan muistia, oppimista ja mielialaa. Omega-3-rasvahappojen puute voi heikentää kognitiivista toimintaa.

Synteettiset nootroopit

• Pirasetaami: Yksi ensimmäisistä synteettisistä nootroopeista, kehitetty 1960-luvulla. Pirasetaamin uskotaan parantavan kognitiivista toimintaa tehostamalla hermosolujen välistä viestintää. Sen vaikutuksista kiistellään jonkin verran; jotkut käyttäjät raportoivat merkittäviä parannuksia muistissa ja oppimisessa, kun taas toiset kokevat vähän tai ei lainkaan hyötyä.
• Anirasetaami: Voimakkaampi pirasetaamin johdannainen. Anirasetaamin uskotaan olevan vaikutuksiltaan samanlainen kuin pirasetaami, mutta mahdollisesti suuremmilla parannuksilla mielialassa ja ahdistuksessa. Sen raportoidaan usein tehostavan luovuutta ja sosiaalisuutta.
• Oksirasetaami: Toinen pirasetaamin johdannainen. Oksirasetaamin uskotaan olevan stimuloivampi kuin pirasetaami ja anirasetaami, tehostaen keskittymistä ja keskittymiskykyä. Sitä käyttävät usein opiskelijat ja ammattilaiset, jotka pyrkivät parantamaan tuottavuuttaan.
• Fenyylipirasetaami: Voimakkaampi pirasetaamin johdannainen, jolla on lisättyjä stimuloivia vaikutuksia. Fenyylipirasetaamin uskotaan parantavan kognitiivista toimintaa, fyysistä suorituskykyä ja stressinsietokykyä. Sitä käyttävät usein urheilijat ja vaativissa ympäristöissä työskentelevät henkilöt. Jotkin urheilujärjestöt ovat kieltäneet sen käytön.

Farmaseuttiset nootroopit (vain reseptillä)

• Modafiniili (Provigil): Reseptilääke, jota käytetään narkolepsian ja muiden unihäiriöiden hoitoon. Modafiniili edistää hereilläoloa, valppautta ja keskittymistä. Sitä käytetään usein off-label-käytössä kognitiivisena tehostajana, mutta sen käyttöä tulee valvoa tarkasti terveydenhuollon ammattilaisen toimesta mahdollisten sivuvaikutusten ja riskien vuoksi. Se voi parantaa kognitiivista suorituskykyä univajeisilla henkilöillä, mutta ei välttämättä merkittävästi tehosta kognitiota terveillä, hyvin levänneillä henkilöillä.
• Metyylifenidaatti (Ritalin, Concerta): Reseptilääke, jota käytetään ADHD:n hoitoon. Metyylifenidaatti lisää dopamiini- ja noradrenaliinitasoja aivoissa, parantaen keskittymistä, tarkkaavaisuutta ja impulssikontrollia. Sitä väärinkäytetään usein kognitiivisena tehostajana, erityisesti opiskelijoiden keskuudessa, mutta sen käyttöä tulee valvoa tiukasti terveydenhuollon ammattilaisen toimesta mahdollisten sivuvaikutusten ja riippuvuusriskien vuoksi.

Annostus ja anto

Nootrooppien sopiva annostus ja anto vaihtelevat riippuen tietystä aineesta, yksilöllisistä ominaisuuksista ja halutuista vaikutuksista. On ratkaisevan tärkeää aloittaa pienillä annoksilla ja lisätä tarvittaessa vähitellen, samalla tarkkaillen tarkasti mahdollisia sivuvaikutuksia. Terveydenhuollon ammattilaisen tai kokeneen nootrooppien käyttäjän konsultointi on erittäin suositeltavaa optimaalisen annostuksen ja antoaikataulun määrittämiseksi.

Yleiset ohjeet:

• Aloita matalalta: Aloita pienimmällä suositellulla annoksella ja lisää vähitellen, kunnes saavutat halutut vaikutukset.
• Tarkkaile sivuvaikutuksia: Kiinnitä tarkkaa huomiota mahdollisiin sivuvaikutuksiin ja säädä annostusta sen mukaisesti.
• Kierrätä nootrooppeja: Harkitse nootrooppien kierrättämistä toleranssin ja riippuvuuden estämiseksi. Tämä tarkoittaa aineen ottamista tietyn ajan, jonka jälkeen pidetään tauko.
• Yhdistele viisaasti: Jos yhdistät useita nootrooppeja (stacking), tutki mahdolliset yhteisvaikutukset ja aloita pienillä annoksilla kutakin ainetta.
• Konsultoi ammattilaista: Kysy henkilökohtaista ohjausta terveydenhuollon ammattilaiselta tai kokeneelta nootrooppien käyttäjältä.

Elämäntapatekijät kognitiivisen parantamisen kannalta

Vaikka nootroopit voivat mahdollisesti parantaa kognitiivista toimintaa, ne eivät ole ihmelääkkeitä. Elämäntapatekijöillä on ratkaiseva rooli aivojen terveyden ja suorituskyvyn optimoinnissa.

• Terveellinen ruokavalio: Tasapainoinen ruokavalio, joka on rikas hedelmistä, vihanneksista, täysjyväviljoista ja vähärasvaisesta proteiinista, tarjoaa tarvittavat ravinteet optimaaliseen aivotoimintaan. Välimeren ruokavaliota, jossa korostetaan oliiviöljyä, kalaa ja kasvipohjaisia ruokia, suositellaan usein aivojen terveydelle. Ravinnepuutokset voivat heikentää kognitiivista toimintaa.
• Säännöllinen liikunta: Fyysinen aktiivisuus lisää verenkiertoa aivoihin, stimuloi neurogeneesiä (uusien aivosolujen muodostumista) ja parantaa mielialaa. Sekä aerobisen liikunnan että voimaharjoittelun on osoitettu hyödyttävän kognitiivista toimintaa. Tavoittele vähintään 30 minuuttia kohtuullisen intensiivistä liikuntaa useimpina viikonpäivinä.
• Riittävä uni: Uni on välttämätöntä muistin lujittamiselle ja kognitiiviselle palautumiselle. Tavoittele 7-9 tuntia laadukasta unta yössä. Univaje voi heikentää kognitiivista toimintaa ja lisätä kognitiivisen heikkenemisen riskiä.
• Stressinhallinta: Krooninen stressi voi vahingoittaa aivosoluja ja heikentää kognitiivista toimintaa. Harjoita stressiä vähentäviä tekniikoita, kuten meditaatiota, joogaa tai syvähengitysharjoituksia. Tietoisuuspohjaiset käytännöt voivat auttaa parantamaan tarkkaavaisuutta ja vähentämään stressiä.
• Henkinen stimulaatio: Henkisesti stimuloiviin aktiviteetteihin, kuten lukemiseen, uusien taitojen oppimiseen tai aivopelien pelaamiseen, osallistuminen auttaa pitämään aivot aktiivisina ja plastisina. Elinikäinen oppiminen voi auttaa ylläpitämään kognitiivista toimintaa ikääntyessä.
• Sosiaalinen vuorovaikutus: Sosiaalinen vuorovaikutus on tärkeää aivojen terveydelle ja hyvinvoinnille. Vahvat sosiaaliset yhteydet voivat suojata stressiltä ja kognitiiviselta heikkenemiseltä. Yksinäisyys ja sosiaalinen eristäytyminen voivat vaikuttaa negatiivisesti kognitiiviseen toimintaan.

Nootroopit ympäri maailmaa: Kulttuuriset näkökulmat

Käsitys nootroopeista ja niiden käyttö vaihtelee kulttuureittain. Joissakin yhteiskunnissa perinteisiä kasviperäisiä lääkkeitä, joilla on kognitiivisia parantavia ominaisuuksia, käytetään ja hyväksytään laajalti. Esimerkiksi perinteisessä kiinalaisessa lääketieteessä yrttejä, kuten ginseng ja gotu kola, käytetään parantamaan muistia ja kognitiivista toimintaa. Toisissa kulttuureissa voi olla enemmän skeptisyyttä tai huolta kognitiivisten tehostajien turvallisuudesta ja etiikasta. Nootrooppien sääntelykehykset vaihtelevat myös merkittävästi maiden välillä; jotkin aineet ovat helposti saatavilla lisäravinteina, kun taas toiset ovat tiukasti valvottuja reseptilääkkeitä. Esimerkkejä:

• Intia: Ayurvedinen lääketiede käyttää yrttejä, kuten Brahmia (Bacopa monnieri), muistin ja oppimisen tehostamiseen.
• Kiina: Perinteinen kiinalainen lääketiede sisältää yrttejä, kuten ginsengiä, kognitiiviseen toimintaan ja yleiseen hyvinvointiin.
• Etelä-Amerikka: Kokapensaan lehtien (jotka sisältävät pieniä määriä kokaiinia) käyttö joissakin Andien yhteisöissä, perinteisesti energian ja keskittymiskyvyn lisäämiseksi korkeissa olosuhteissa, vaikka tämä on kiistanalaista ja prosessoitu huume on laiton useimmissa maissa.
• Eurooppa: Lisäravinteiden sääntely vaihtelee laajasti. Joissakin maissa on tiukempi valvonta kuin toisissa. Tiettyjen synteettisten nootrooppien suosio myös vaihtelee.

Eettiset näkökohdat

Nootrooppien käyttö herättää useita eettisiä näkökohtia, erityisesti kilpailuympäristöissä, kuten koulutuksessa ja työpaikalla.

• Oikeudenmukaisuus: Onko oikeudenmukaista, että yksilöt käyttävät kognitiivisia tehostajia saadakseen etua muihin, jotka eivät niitä käytä? Tämä huoli on erityisen merkityksellinen akateemisissa ympäristöissä, joissa opiskelijat saattavat tuntea painetta käyttää nootrooppeja parantaakseen arvosanojaan.
• Pakottaminen: Voidaanko yksilöitä painostaa käyttämään nootrooppeja, joko suoraan tai epäsuorasti? Tämä huoli on merkityksellinen työpaikoilla, joissa työntekijät saattavat tuntea, että kognitiivisten tehostajien käyttö on välttämätöntä suorituskykyvaatimusten tasalla pysymiseksi.
• Aitous: Heikentävätkö nootroopit aidon saavutuksen käsitettä? Jotkut väittävät, että kognitiivisten tehostajien käyttö vähentää kovan työn ja luonnollisen lahjakkuuden arvoa.
• Riski-hyötysuhde: Ovatko nootrooppien mahdolliset hyödyt riskien arvoisia, erityisesti ottaen huomioon pitkäaikaistutkimusten puute niiden turvallisuudesta? Tämä huoli on erityisen merkityksellinen henkilöille, jotka harkitsevat nootrooppien käyttöä pitkiä aikoja.

Nootrooppien tulevaisuus

Nootrooppien ala kehittyy nopeasti, ja jatkuva tutkimus tutkii uusia aineita ja toimintamekanismeja. Neurotieteen ja farmakologian edistysaskeleet johtavat parempaan ymmärrykseen siitä, miten nootroopit vaikuttavat aivoihin ja kognitiiviseen toimintaan. Nootrooppien tulevaisuus saattaa sisältää yksilöllisempiä lähestymistapoja, jotka on räätälöity yksilöllisiin tarpeisiin ja geneettisiin profiileihin. Geenimuokkauksen ja neuroteknologian kehitys voisi myös mahdollisesti johtaa entistä tehokkaampiin ja kohdennetumpiin kognitiivisiin parannuksiin. Nämä edistysaskeleet herättävät kuitenkin myös merkittäviä eettisiä ja yhteiskunnallisia huolenaiheita, joihin on puututtava huolellisesti. Tulevaisuuden tutkimusalueet:

• Yksilölliset nootroopit: Nootrooppihoitojen räätälöinti yksilön geneettisen rakenteen, elämäntapojen ja erityisten kognitiivisten tavoitteiden perusteella.
• Neurofeedback: Aivoaaltojen seurannan ja palautteen käyttö yksilöiden kouluttamiseksi parantamaan kognitiivista toimintaansa.
• Aivo-tietokone-rajapinnat: Teknologian kehittäminen, joka voi olla suorassa yhteydessä aivoihin kognitiivisten kykyjen parantamiseksi.
• Suolisto-aivo-akseli: Suoliston mikrobiomin roolin ymmärtäminen kognitiivisessa toiminnassa ja sellaisten nootrooppien kehittäminen, jotka kohdistuvat suolisto-aivo-akseliin.

Johtopäätös

Nootroopeilla on potentiaalia parantaa kognitiivista toimintaa, mutta niihin liittyy riskejä ja rajoituksia. On ratkaisevan tärkeää lähestyä nootrooppeja varovaisesti, tehdä perusteellista tutkimusta ja neuvotella terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Kokonaisvaltainen lähestymistapa, joka yhdistää nootroopit terveellisiin elämäntapoihin, on välttämätön aivojen terveyden ja kognitiivisen suorituskyvyn optimoimiseksi. Viime kädessä nootrooppien vastuullinen ja eettinen käyttö voi mahdollisesti edistää tuottavampaa, luovempaa ja täyttymyksellisempää elämää.

Vastuuvapauslauseke: Tässä blogikirjoituksessa annetut tiedot ovat vain tiedotustarkoituksiin eivätkä ne ole lääketieteellistä neuvontaa. Keskustele aina pätevän terveydenhuollon ammattilaisen kanssa ennen nootrooppien käyttöä tai terveydenhoito-ohjelmaan tehtäviä muutoksia.